Efficacy of Progressive Aquatic Resistance Training for Tibiofemoral Cartilage in Postmenopausal Women with Mild Knee Osteoarthritis: A Randomised Controlled Trial

In un recentissimo RCT, accettato per la pubblicazione sulla rivista Osteoarthritis and Cartilage a maggio di quest’anno, l’autore Munukka M. e il suo gruppo di lavoro dell’università di Jyvashyla in Finlandia hanno indagato gli effetti di un training progressivo di resistenza acquatica sulla cartilagine femorotibiale in donne in età postmenopausale con artrosi (o artropatia degenerativa) di ginocchio in fase iniziale.  

Nell’introduzione gli autori effettuano un background della letteratura al fine di chiarire il razionale dello studio: nelle prime fasi di sviluppo del processo artrosico alcuni cambiamenti nella biocomposizione della cartilagine, in altre parole una diminuzione del contenuto di glicosaminoglicani (GAG) e la perdita d’integrità della matrice cellulare della cartilagine, inficiano l’abilità di quest’ultima di resistere e ridistribuire forze tensili, compressive e di taglio causando successive degenerazione e compromissione articolare. Attualmente il management dell’osteoartrosi si focalizza sulla riduzione dei sintomi e il recupero della funzionalità fisica e precedenti studi hanno dimostrato che l’esercizio, a prescindere dal setting a terra o acquatico, è efficace nel perseguire questi obiettivi. Pochi dati, scaturenti soprattutto da studi su modelli animali, sono disponibili invece circa la prevenzione del deterioramento della cartilagine, requisito chiave del processo artrosico; di qui l’ipotesi di studio degli autori per dimostrare se l’esercizio possa rappresentare un intervento efficace anche nel mantenimento della salute della cartilagine. La scelta del setting acquatico é stata operata in funzione dell’ambiente facilitante il movimento in assenza di dolore, anche ad intensità elevate e ROM completo.

Nel disegno sperimentale sono state reclutate ottantotto donne in età postmenopausale con iniziale grado di gonartrosi (I-II secondo la scala di Kellgren e Lawrence) suddivise in gruppo di intervento, sottoposto a training acquatico 3 volte a settimana per 8 settimane totali, e un gruppo controllo che non effettua trattamento. Outcome primario è il cambiamento nella composizione biochimica della cartilagine misurato attraverso indici collaudati da altri studi (valore T2 e indice dGENRIC), outcome secondari la funzionalità cardiovascolare, la forza isometrica in estensione e flessione del ginocchio e dolore.

I risultati indicano un diminuzione del valore T2 nella regione posteriore del condilo mediale, che è una misura provata della migliore integrità e orientamento delle fibre di collagene e avvalora quindi l’ipotesi di partenza a sostegno della responsività delle strutture interstiziali a basse forze di compressione e di taglio prodotte da un training progressivo e intensivo di resistenza in acqua.Inoltre si è registrato un miglioramento dei livelli cardiovascolari ma non della forza isometrica o sintomi self-reported.

I punti di forza dello studio sono indubbiamente il rispetto di criteri di qualità metodologica tanto in fase di concezione che di conduzione del disegno e la compliance alta nel gruppo di trattamento (circa 88%). 

Tra i limiti, citati dagli stessi autori, la potenziale imprecisione della tecnica di rilevazione della cartilagine e la scelta di classificazione della severità dell’osteoartrosi sulla base di dolore e punteggio sulla scala Kellgren e Lawrence che non permette di differenziare preliminarmente da un punto di vista clinico i settori dove la cartilagine sana e alterata. 

Noi aggiungiamo come limite la mancata descrizione del protocollo di intervento che non permette di giudicarne l’appropriatezza clinica né consentire la riproducibilità in altre strutture.

Tuttavia vogliamo sottolineare le implicazioni cliniche che tali dati, se implementati e corroborati da altre evidenze, potrebbero avere sui nostri pazienti: la possibilità di rigenerare la cartilagine e quindi invertire o comunque rallentare il processo di degenerazione articolare insito nella patologia osteoartrosica, oltre che di gestire i sintomi ad essa correlati, potrebbe rappresentare una rivoluzione nell’approccio terapeutico  a questa patologia e conseguentemente all’impatto socio economico che essa riveste. A questo concetto si aggiungano i risultati derivanti da una revisione sistematica e metanalisi di Waller B. et al. del 2014 che supporta l’utilizzo del training acquatico in soggetti con osteoartrosi degli arti inferiori evidenziando i miglioramenti su dolore e funzione fisica self reported dei pazienti ma soprattutto fattori non secondari come l’alta compliance al trattamento, il basso tasso di drop out e bassa frequenza di eventi avversi. Tali i dati sono stati ulteriormente confermati quest’anno da una pubblicazione sul database della Cochrane Library in cui si sono registrati effetti a breve termine ma clinicamente rilevanti anche nelle scale di disabilità e qualità di vita. 

Nelle discussioni gli autori dei due studi precedentemente citati sostenevano entrambi che il training acquatico è efficace nel management dei sintomi dell’artrosi degli arti inferiori, e sebbene non superiore all’esercizio a terra, possa essere particolarmente indicato in quei soggetti che, a causa di una sintomatologia dolorosa importante o paura del movimento non possono usufruire di un intervento “convenzionale”. In attesa di ulteriori studi sull’argomento, finalizzati da un lato a definire meglio il cluster di pazienti ideali e dall’altro scale di misura ad hoc, valide e sensibili ai minimi cambiamenti, l’efficacia del training in acqua tanto sui sintomi del paziente artrosico quanto sulla composizione biochimica della cartilagine, lo rendono un’opzione di trattamento non secondaria bensì di elezione tra gli strumenti a disposizione del fisioterapista.

1. Kellgren JH and  Lawrence JS. Radiological Assessment of Osteoarthrosis, Ann Rheum Dis. 1957 Dec; 16(4): 494–502.

2. Waller B et A. Effect of Therapeutic Aquatic Exercise on Symptoms and Function Associated With Lower Limb Osteoarthritis: Systematic Review With Meta-Analysis, Physical Therapy, October 2014, vol 94 num 10

3. Bartels EM. Aquatic exercise for the treatment of knee and hip osteoarthritis, Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 3. Art. No.: CD005523