Verso una riabilitazione basata sulle evidenze.
The effects of aquatic, isometric strength-stretching and aerobic exercise on physical and psychological parameters of female patients with fibromyalgia syndrome
04 . 04 . 2016

The effects of aquatic, isometric strength-stretching and aerobic exercise on physical and psychological parameters of female patients with fibromyalgia syndrome
Autori: Colibazzi V, Coladonato A, Castiglia SF

Gli effetti di un programma acquatico, di rinforzo isometrico-stretching  ed esercizio aerobico su pazienti di sesso femminile con fibromialgia, sono stati oggetto di una pubblicazione sulla rivista open access Journal Physical Therapy Science nel numero 27 dello scorso anno. L’autore Dilek Sevimli e i suoi collaboratori, tutti afferenti alla Cukurova University di Balcalı-Adana in Turchia, hanno effettuato una comparazione tra gli effetti apportati da un programma d’esercizi acquatici, un programma home based di rinforzo isometrico associato a stretching e un programma di ginnastica aerobica su differenti parametri fisici e mentali di donne affette da questa malattia. 
Ne è derivato un RCT a tre bracci con un campione totale di 75 pazienti, incluse e assegnate in modo random ad uno dei tre programmi. L’obiettivo condiviso dai tre programmi riabilitativi è il miglioramento della flessibilitĂ  e della resistenza aerobica e muscolare mediante un incremento progressivo dello sforzo; a variare invece sono il setting e, nel caso del primo gruppo, anche la durata della singola sessione. Questo primo gruppo, denotato con la sigla ISSEP, esegue, infatti, esercizi di rinforzo e stretching isometrico per 15 minuti al giorno a casa senza alcuna supervisione; un secondo gruppo, nominato AEP, partecipa a sessioni di ginnastica aerobica a terra per 45 minuti due volte a settimana; il terzo gruppo infine, la cui sigla identificativa Ă© AAEP, esegue un training aerobico in acqua con le stessa frequenza.  
Le pazienti sono state seguite per un periodo di tre mesi e valutate pre-post trattamento secondo differenti outcome: Visual Analogical Scale (VAS) per il dolore, il Questionnary Inventory per la Fibromialgia (FIQ) riguardo lo stato mentale, il Six Minutes Walking Test (6MWT) per misurare la resistenza, le scale per componenti mentali e fisiche del SF 36 per valutare la qualitĂ  di vita ed infine il Beck Depression Inventory (BDI) per la depressione. 
Analisi statistiche hanno consentito il confronto tra i risultati ottenuti pre-post trattamento nel singolo gruppo e tra due e tre gruppi appaiati. 
I risultati, rappresentati in due tabelle inserite nel testo, confermano miglioramenti significativi pre-post trattamento per il secondo e il terzo gruppo; nessuna differenza statisticamente significativa emerge nel confronto tra i due per gli outcome considerati, fatta eccezione per il BDI e il punteggio della scala per la componente mentale del SF 36 in cui il gruppo acquatico presenta maggiori miglioramenti. Il gruppo ISSEP presenta risultati nettamente inferiori, con un miglioramento significativo pre-post test solo nella VAS e nel BDI che risultano entrambi aumentati.
Nella discussione, gli autori dichiarano come limite principale dello studio l’interferenza data dagli scarsi risultati riportati in quasi tutti gli outcome dal primo gruppo, che potrebbe condizionare le differenze statistiche riscontrate negli altri due. Per giustificare, invece, i migliori risultati ottenuti dal gruppo acquatico, avanzano l’ipotesi che la superiorità di questo programma (riscontrata peraltro solo in un paio di outcome non prettamente fisici) sia dovuta alle ridotte forze di carico agenti sulle articolazioni e all’utilizzo esclusivo di contrazioni concentriche ed isocinetiche durante l’immersione in acqua. Concludono, quindi, affermando che successivi studi, che prevedano anche una maggiore stratificazione del campione secondo variabili rilevanti, sono necessari per approfondire i risultati trovati.
A nostro parere un primo limite dello studio è proprio nel disegno metodologico scelto;  i tre bracci di trattamento non appaiono, infatti, omogenei rispetto alle modalitĂ  di intervento riabilitativo: il primo gruppo effettua un programma minimo, in quanto di soli 15 minuti, ed autogestito a casa, non è sovrapponibile nelle modalitĂ  di conduzione a quanto eseguito dagli altri due gruppi e quindi altera il confronto dei risultati tra i tre con una possibile sopravvalutazione di quanto ottenuto dagli ultimi due.  Inoltre tale disegno metodologico ha ridotto il campione a 25 pazienti per singolo gruppo e conseguentemente la potenza dello studio, peraltro non dichiarata nĂ© nei metodi nĂ© nei risultati, ma simile come numerositĂ  campionaria ad altri studi che gli AA. citano in discussione. 
D’altra parte lo scopo ultimo dello studio, ovvero valutare quale programma di esercizi sia il piĂą efficace nel management di pazienti di sesso femminile con fibromialgia, è stato giĂ  affrontato e chiarito in lavori precedenti di buona qualitĂ  metodologica. A tal proposito vorremmo citare le linee guida internazionali dell’European League Against Rheumatism (EULAR) redatte nel 2008 in cui il trattamento in acqua si afferma giĂ  come uno dei primi step di gestione del paziente fibromialgico dopo il trattamento farmacologico. In questa ottica sarebbe stato piĂą interessante indagare se l’associazione di un programma di trattamento in acqua ed a terra ottenga maggiori risultati rispetto alla esecuzione del singolo trattamento. 
Ancora più interessante, nonché utile in ambito economico sanitario, la progettazione e conduzione di nuovi studi che indaghino la fattibilità e la sostenibilità di un programma acquatico attraverso un’analisi economica costi-benefici. Quest’ultima potrebbe aggiungersi ad altre iniziative intraprese per avviare un percorso di riconoscimento istituzionale della malattia che attualmente non è inserita nei Diagnosis Related Group (DRG) per la riabilitazione ovvero i raggruppamenti omogenei per diagnosi validi ai fine della remunerazione delle prestazioni ospedaliere.
L’implementazione di studi, improntati secondo il modello dell’Health Technology Assessment, permetterebbe, quindi, di valutare gli effetti reali e/o potenziali del trattamento oggetto di studio, sia a priori che durante l’intero ciclo di vita, nonchĂ© le conseguenze che l’introduzione o l’esclusione di tale intervento ha per il sistema sanitario, l’economia e la societĂ . 
In ultimo i dati emersi in un lavoro presentato al congresso internazionale d’idrokinesiterapia Aqua Leuven 2015, che indagava la concordanza tra evidenza scientifica e pratica clinica in idrokinesiterapia attraverso un vaglio della letteratura e una survey su un campione d’idrokinesiterapisti italiani, mostrano  per la fibromialgia una carente acquisizione nella pratica quotidiana delle numerose evidenze rese disponibili dalla letteratura. 
Auspicabile è quindi la promozione di giornate informative destinate a professionisti sanitari e non ed alle associazioni nazionali rappresentative di patologia, allo scopo d’aggiornare i soggetti interessati circa le evidenze emerse in letteratura e promuoverne la diffusione per iniziare, da un lato, un percorso di riconoscimento istituzionale e consapevolizzare; dall’altro, l’utente finale, ovvero i pazienti.

Carville SF et al, EULAR evidence based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome, Annals of Reum Disorders 2007
2 Evoluzione del sistema DRG nazionale.Superamento dei limiti del sistema di classificazione DRG inspecifici settori o per specifiche condizioni.Sistema di classificazione dei pazienti in riabilitazione. Ministero della salute 2006
3 Colibazzi V et al, Evidenza scientifica e pratica clinica in idrokinesiterapia: c’è concordanza? Un vaglio della letteratura e un questionario  tra gli idrokinesiterapisti italiani, Journal sport and Anatomy 2015;3-4:97-102

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