Verso una riabilitazione basata sulle evidenze.
La gestione del paziente over-65 con frattura di femore: un audit nell’Area Vasta Emilia Centrale
28 . 08 . 2014

Background
Uno studio condotto nell’Area Vasta Emilia Centrale (AVEC) sulla eventuale rimodulazione della “Rete della Riabilitazione” ha rilevato il notevole impatto socio-sanitario della frattura di femore nei pazienti di età superiore a 65 anni. Infatti, nell’AVEC nel 2010 questo evento ha richiesto 3.335 ricoveri, pari a 64.332 giornate di degenza, con un impatto economico di € 28.422.292, considerando solo i primi episodi di ricovero. Inoltre, la frattura di femore nel paziente anziano ha una notevole rilevanza organizzativa per il coinvolgimento immediato delle strutture ospedaliere per acuti, delle strutture sanitarie e socio-sanitarie di assistenza intermedia (spesso private) e di tutte le forme di assistenza territoriale (residenziale, domiciliare e familiare).
Particolarmente significativi sono i tassi grezzi di ospedalizzazione, in AVEC più bassi rispetto alla media regionale, nonostante gli indici di vecchiaia aziendali siano più elevati (tabella 1). Inoltre, nel 2010 uno studio realizzato dall’Agenzia Socio-Sanitaria della Regione Emilia-Romagna (RER) ha rilevato la difficoltà di alcune strutture ospedaliere AVEC di rispettare il timing di 48 ore per l’intervento chirurgico, suggerito dalla letteratura scientifica e raccomandato dalla stessa RER (tabella 2).
Tabella 1. Tassi di ospedalizzazione per frattura di femore in prima diagnosi, anno 2010
Tabella 2. Pazienti con frattura di femore operati entro 48 ore, in Regione Emilia-Romagna nel 2010
Pertanto, il Coordinamento del Collegio Tecnico dei Direttori Sanitari AVEC ha istituito nel 2010 un gruppo di lavoro multidisciplinare (GLAM) con il compito di verificare nelle proprie aziende sanitarie l’implementazione del percorso assistenziale (PA) per i pazienti anziani con frattura del femore, rispetto alle migliori evidenze disponibili, identificando possibili aree di miglioramento.
Obiettivi
Ai fini della riorganizzazione della rete riabilitativa dell’AVEC, il progetto mira ad identificare il PA per la frattura del femore più efficace, più efficiente e più costo/efficace. Considerato che non tutti i dati rilevanti per la costruzione degli indicatori sono disponibili dai database aziendali, è stato progettato e condotto un audit clinico strutturato, al fine di identificare dalle cartelle cliniche dei pazienti tali informazioni.
Metodi
Per l’anno 2010 sono stati identificati nella banca dati della RER dei ricoveri ospedalieri 2.897 pazienti dimessi da strutture ospedaliere pubbliche e private accreditate in AVEC di età superiore a 65 anni con prima diagnosi di frattura di femore (codice ICD9CM - Ver. 24/2007 - compreso tra 820 e 82139).
Il numero di ricoveri medi per paziente, comprensivi di quelli in lungodegenza post-acuzie (LPA) di strutture private accreditate è pari a 1.1 ricoveri per persona/anno, evidenziando una bassa rilevanza del fenomeno dei ricoveri ripetuti. Non sono stati applicati filtri sulla residenza del paziente, poiché la frattura di femore è un evento acuto non influenzabile dalla mobilità sanitaria, né dal tipo di frattura (infatti sono state considerate anche le fratture diafisarie).
Utilizzando un software freeware realizzato dal King’s College Hospital del NHS inglese, è stato calcolato un campione rappresentativo di 337 fratture riferite a 337 diversi pazienti. In maniera casuale sono stati identificati 202 casi per Bologna, 108 per Ferrara, 27 per Imola. La valutazione retrospettiva è stata condotta sulle cartelle cliniche dei ricoveri ospedalieri, previa definizione dei diversi criteri da esaminare insieme ai relativi indicatori e target (tabella 3).
Tabella 3. Set di indicatori (continua)
Tabella 3. Set di indicatori
è stato sviluppato un questionario ad hoc e messo a punto un applicativo con Microsoft Access che è stato testato su cartelle campione, condiviso dal GLAM entro il 31/12/2011 e fornito agli auditor delle rispettive aziende territoriali (10 per Bologna, 3 per Ferrara, 3 per Imola).
La fase di analisi delle cartelle cliniche è stata completata nel maggio 2012. I dati forniti dagli auditor sono stati raccolti in un unico database per l’analisi complessiva dei dati e i casi con documentazione incompleta o “missing” sono stati inclusi nell’analisi per evitare potenziali bias.
Risultati
Per 17 dei 337 pazienti selezionati (5%) non è stato possibile reperire la documentazione clinica o raccogliere dati completi per la mancanza di corretti criteri di inclusione (cartelle dei reparti di trasferimento non disponibili, errori di codifica SDO in caso di fratture di cotile, rimozione mezzi di sintesi, etc.). Di conseguenza, sono stati analizzati dati relativi a 320 pazienti di cui vengono riportati i risultati principali relativi alle vari fasi del PA esaminate [pronto soccorso (PS), pre-intervento, intervento, post-intervento, complicanze, recupero funzionale, assistenza domiciliare], oltre che quelli relativi alle complicanze e alla mortalità.
Pronto soccorso
82% dei pazienti proviene dal domicilio, di cui il 56% in maniera autonoma.
Il codice di triage all’accoglienza è risultato corretto (giallo) nel 63% dei casi.
La rilevazione del minuto di accoglienza del paziente in PS è presente nel 98% dei casi.
La Rx torace è stata richiesta in PS nell’84% dei casi, le analisi urgenti di laboratorio e l’ECG sono stati effettuati in PS rispettivamente nel 56% e nel 48% dei casi.
È stata rilevata una scarsa aderenza al controllo del dolore sia con il solo paracetamolo (11%), sia con altri antidolorifici (26%).
L’82% dei pazienti sono stati inviati alla UO di Ortopedia.
Pre-intervento
0 pazienti non sono stati sottoposti a intervento chirurgico di riduzione della frattura perchè non presentavano indicazioni cliniche all’intervento.
L’approccio geriatrico al paziente con frattura di femore è stato rilevato nel 42,5% dei casi, principalmente nelle UU.OO. di Ortopedia (28,8%).
La valutazione multidimensionale/multiprofessionale del paziente è stata rilevata nel 23% dei casi.
L’anamnesi relativa allo stato sociale è stata raccolta in circa 1/3 dei casi, mentre le informazioni relative allo stato cognitivo e funzionale in 1/4 dei casi.
La redazione di un piano assistenziale integrato strutturato è documentata solo in 8 pazienti (2,5%).
Solo in 3 pazienti (1%) è documentato l’utilizzo di uno strumento di valutazione delle comorbidità.
Intervento
Nel 80% degli interventi è stata assegnata la classe anestesiologica di rischio ASA III o superiore.
Nel 88% dei casi è stata rilevata la sede prossimale della frattura femorale; la sintesi con chiodo endomidollare o placca/vite è l’intervento più frequente (52%), seguito da quelli di endoprotesi (30%) e di artroprotesi (10%).
Rispetto al carico assegnato, nel 10% dei casi non è stato possibile raccogliere indicazioni, nel 20% non è stato concesso, nel 15% dei pazienti è stato prescritto in forma completa e nel 55% in forma parziale.
Il tempo medio di attesa pre-chirurgica è di 4.1 giorni, con significative differenze territoriali: Bologna 3.6, Ferrara 4.8, Imola 4.2.
La percentuale di pazienti operati entro le 48 ore, pari al 34% in AVEC presenta rilevanti differenze territoriali: Bologna 43%, Imola 37%, Ferrara 16% (rispetto a un target del 45%).
Solo in 76 casi (25%) vengono riportate in cartella clinica le motivazioni per differire l’intervento chirurgico oltre le 48 ore dall’ingresso in PS.
Post-intervento
La mancata valutazione post-operatoria del paziente da parte del fisiatra e del fisioterapista è sovrapponibile (circa 50%).
Il 57% dei pazienti risultano presi in carico dal fisioterapista; l’84% ha ricevuto il minimo di 5 sedute riabilitative/settimana; 5 pazienti (1.6%) presentavano controindicazioni al trattamento.
Nel 92% dei pazienti è stata somministrata profilassi con eparine a basso peso molecolare.
Nel 9% dei casi è stata somministrata vitamina D e nel 17% dei pazienti integrazione calcica.
Nel 72% dei casi è stata effettuata almeno un’emotrasfusione.
Il 90% dei pazienti è risultato portatore di catetere vescicale durante il ricovero.
Sovrapponibili i dati relativi al controllo del dolore, rilevati nel 35% dei casi sia nella fase acuta post-intervento, sia in quella subacuta che, secondo le definizioni del GLAM, inizia una settimana dopo l’intervento.
Una discreta variabilità dei dati è emersa a proposito della sede di trasferimento del paziente, con una significativa predominanza delle strutture di lungodegenza (30% medica e 25% riabilitativa), la cui percentuale complessiva è del 55%; il 25% dei pazienti sono dimessi a domicilio e il 3% da reparto di riabilitazione intensiva.
Delle 220 dimissioni verso altri presidi sanitari o socio-sanitari, 78 (35%) sono avvenute in strutture pubbliche.
39 dimissioni (13%) si configurano come protette.
Nel 46% dei pazienti operati sono state rilevate complicanze, di cui il 79% si manifesta entro il decimo giorno dall’intervento; il numero medio di complicanze per paziente è pari a 1.43.
Le sedi più colpite sono: la cute (28%), l’apparato cardiovascolare (10%), l’apparato urinario (9%), il sistema nervoso centrale (8%) e il sistema respiratorio (3%).
La dislocazione della protesi è stata codificata in 7 pazienti (2.3%), l’embolia polmonare in 3 pazienti (1%).
Recupero funzionale...
(...)

Tratto da: Evidence
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