Verso una riabilitazione basata sulle evidenze.
Training in acqua e sclerosi multipla: nuovi sviluppi?
21 . 12 . 2015

Training in acqua e sclerosi multipla: nuovi sviluppi? 

Un articolo tratto da Annals of clinical and translational Neurology

Scritto da: Dott.ssa Virginia Colibazzi FT, Dott. Adriano Coladonato FT
Articolo originale di Riabilita.org


L’efficacia dell’esercizio riabilitativo in acqua nei pazienti affetti da Sclerosi Multipla (SM) è l’oggetto di una iniziativa della Multiple Sclerosis Association of America (MSAA), dal titolo “Aquatic Exercise Training for MS”, volta a ripercorrere i principi teorici del metodo, ad analizzarne le evidenze scientifiche disponibili in letteratura e a promuovere una videoguida per la corretta esecuzione delle tecniche. La rivista open access Annals of Clinical and Translational Neurology ha ospitato quindi un articolo di Ashley Frohman e collaboratori dell’Università del Texas, che hanno indagato i principi fondamentali che differenziano l’esercizio in acqua da quello a secco o in assenza di gravità, in particolare negli aspetti termodinamici, allo scopo di fornire un aggiornamento per gli operatori sanitari, corredandolo con una sezione video scaricabile.
L’introduzione dell’articolo esamina i meccanismi neuropatologici alla base della SM, malattia cronica del sistema nervoso centrale, caratterizzata da varie manifestazioni a carattere infiammatorio che determinano demielinizzazione e successiva perdita assonale, nella patogenesi della quale i processi infiammatori e neurodegenerativi giocano un ruolo chiave. In particolare la demielinizzazione causa un’alterazione dei meccanismi ionici di conduzione della membrana assonale che conduce da un lato ad una sensibilizzazione dei canali del sodio agli stress termici che porta ad una precoce chiusura degli stessi e conseguente interruzione della depolarizzazione e dall’altro a un eccessivo afflusso intracellulare di potassio, che provoca invece un’eccessiva iperpolarizzazione e prematura cessazione del potenziale d’azione. Tale fenomeno, dettodi Uhthoff, spiega l’esacerbazione di sintomi in risposta agli stress termici. Si stima che il 60 e 80% dei pazienti sperimenti infatti un peggioramento transitorio della sintomatologia in risposta ad una elevata temperatura corporea, che può derivare da una esposizione passiva al calore, dall’esercizio fisico (che aumenta il metabolismo) o da entrambi i fattori; perfino le fluttuazioni circadiane della temperatura corporea possono elicitare un cambiamento nei sintomi riscontrati . 
L’ aggravamento investe tanto le funzioni fisiche (camminare, correre, guidare, scrivere, ecc) che quelle cognitive (il recupero della memoria, velocitĂ  di elaborazione, il multitasking, ecc), con un impatto notevole sulla capacitĂ  degli individui con SM di svolgere attivitĂ  di routine della vita quotidiana, anche nelle fasi iniziali della malattia. 
La sensibilizzazione al calore in questi pazienti Ă© associata inoltre ad un alterazione centrale dei meccanismi termoregolatori, per cui si assiste ad una ridotta capacitĂ  o un tempo di latenza lungo per la sudorazione in risposta a stress termici, con una conseguente elevazione della temperatura in assenza di una adeguata risposta autonomica. 
In passato, gli operatori sanitari istruivano i pazienti con SM a ridurre al minimo la loro esposizione alle alte temperature ambientali, sconsigliando l'esercizio o l’intenso lavoro fisico. Tuttavia, la mancanza di esercizio fisico si traduceva spesso in decondizionamento, ridotta capacità funzionale, aumento del rischio di lesioni, e minor movimento in carico, con conseguenze sul metabolismo minerale osseo.
Numerose evidenze scientifiche, incluse nelle ultime linee guida NICE, indicano che l'esercizio fisico è utile e raccomandato per le persone con SM al fine di migliorare la forma fisica, ridurre la fatica e aumentare la forza e la sicurezza nel cammino; i programmi di esercizio necessitano della supervisione di un operatore sanitario e dovrebbero includere un moderato allenamento di resistenza progressiva ed esercizi aerobici anche in pazienti con problemi di mobilità e/o affaticamento. Tali proposte dovrebbero essere integrate in un piano di gestione multidisciplinare della malattia.
L’esercizio regolare andrebbe eseguito però evitando l’eccessivo surriscaldamento corporeo e quindi l’instaurarsi del fenomeno di Uhthoff. Per il raggiungimento di tale scopo sono consigliati interventi di tipo farmacologico (ad esempio la 4-aminopiridina, che blocca i canali del potassio prolungando la durata del potenziale di azione), o che promuovono il raffreddamento, aumentando la costanza e la durata del potenziale di azione sull’assone demielinizzato. 
Questa premessa giustifica secondo gli autori il ricorso al lavoro in acqua, le cui caratteristiche intrinseche potrebbero apportare benefici ai pazienti con SM. La galleggiabilità riduce il peso corporeo e facilita il movimento con minor dispendio energetico, migliori performance e in totale sicurezza per il paziente. La viscosità offre una resistenza al movimento permettendo il rafforzamento muscolare ed enfasi propriocettiva. Infine la termodinamica, proprietà che fa si che l’acqua mantenga il caldo o il freddo con una velocità 25 volte superiore a quella dell’aria riducendo, quindi, la sensibilità al calore.
A suffragare tali affermazioni la citazione di uno studio di Bansi et al. condotto su 60 pazienti suddivisi in due gruppi e sottoposti ad un training di resistenza di tre settimane in acqua e a terra. I dati hanno dimostrato che l’intensitĂ  dell’esercizio in acqua è ben tollerata da tutti i pazienti, i quali mostrano minori concentrazioni di ormoni dello stress  e di lattato post-esercizio fisico e maggiori miglioramenti al test cardiorespiratorio. Tali miglioramenti sono piĂą pronunciati in caso di immersione in quanto l’acqua, riducendo la temperatura corporea, consentirebbe al paziente di eseguire sessioni prolungate di terapia. Inoltre nello stesso studio si registra un aumento significativo dei fattori neurotropi derivati dal cervello, segno di una regolazione a livello dei centri superiori che è stata giĂ  riscontrata in soggetti esposti ad esercizio fisico costante e che potrebbe essere una indicazione di un’attivitĂ  anti-infiammatoria indotta attraverso l’immersione. Connessioni dirette tra le concentrazioni neurotropiche e l’induzione di processi di neurogenesi, neuroplasticitĂ  e il recupero delle funzioni motorie e cognitive sono state confermate in altri studi .
Gli autori concludono sostenendo che l’acqua rappresenta l’ambiente ideale all’interno del quale i pazienti con SM possono esercitarsi, con un immediato effetto di raffreddamento che rimpiazza in parte la sudorazione come strategia termoregolatoria e limita l’escalation termica, che nel contesto dell’assone demielinizzato è causa dell’insorgenza precoce della soglia di chiusura del canale del sodio con conseguente alterata conduzione del potenziale di azione. Gli Autori riassumono in una tabella quelli che risultano essere gli effetti dell’esercizio in setting acquatico: la migliore condizione d’equilibrio legata alla galleggiabilitĂ , la miglior risposta allo stress cardiovascolare e il minor dispendio metabolico, il raffreddamento immediato all’ingresso in acqua, la possibilitĂ  di esercitare esercizi di allungamento e reclutamento muscolare in migliori condizioni cardiovascolari promuovendo anche l’autonomia del paziente. I rischi dell’esercizio in acqua appaiono legati proprio alla possibilitĂ  di cadute legate all’effetto di Uhthoff, quando lo sbalzo termico risulti eccessivo, ovviabile attraverso accessi in piscina aperti in modo da gradualizzare l’ingresso in acqua, mantenendo costante la temperatura dell’acqua e promuovendo la partecipazione di amici o membri del gruppo familiare come fattore protettivo minimizzante gli  stress emotivi.
Infine in allegato la possibilitĂ  di scaricare e visualizzare gli interventi descritti nel modello proposto, grazie ai video realizzati con la collaborazione della facoltĂ  di Ingegneria della stessa universitĂ  del Texas.
L’articolo rappresenta una sintesi interessante delle informazioni disponibili sul tema, tuttavia presenta la debolezza intrinseca del metodo di revisione, che, in assenza di una metodologia esplicita delle fonti e della strategia di richiesta, si configura come una tipica revisione narrativa piuttosto che sistematica. Le conclusioni esposte nell’articolo si appoggiano inoltre su 5 articoli, di cui solo 2 controllati e randomizzati, oltre che eterogenei per tipologia di esercizio svolto dai pazienti e misura di outcome indagata. Tutti gli studi riportavano efficacia clinica nel trattamento di pazienti con SM, imputabile, in presenza di eterogeneità di trattamento, al setting acquatico stesso. Le linee guida NICE (National Institute of Clinical Excellence) per la SM suggeriscono solamente di impostare un programma multidisciplinare con obiettivi centrati sui bisogni e sulle preferenze del pazienti e dei suoi familiari, senza fare riferimenti al setting clinico ideale. Nonostante l’esercizio riabilitativo in contesto acquatico dimostri sia coerenza razionale con la neurofisiologia della SM, sia efficacia clinica, le evidenze ancora relativamente deboli non hanno ancora trovato riscontro nelle politiche sanitarie internazionali. Appare quindi necessario in questo campo, come nella maggior parte della riabilitazione, elevare il livello della produzione scientifica sia in termini metodologici che in termini di connessione con la pratica clinica, anche attraverso l’individuazione di outcome condivisi. Riteniamo pertanto auspicabile la produzione di ulteriori studi metodologicamente validi, al fine di promuovere una migliore ricezione della terapia in acqua sia per i professionisti della sfera sanitaria che per i pazienti.

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